Этот ужасный риталин

Данная статья написана специально для сайта www.contact-autism.ru

История из жизни: У двух подруг родились мальчики-ровесники.

Оба мальчика рано пошли, скорее побежали. Оба ломали вещи, пытались выпасть из окон, совали ручонки в огонь и доставили мамам много хлопот.

Оба очень поздно и с большим трудом заговорили, а когда заговорили, то заученными обрывками из мультиков и песенок. Оба с трудом читают, с еще большим трудом пишут, а в математике для обоих самое трудное — это операция “держим в уме”, потому что в уме-то ничего и не держится. Оба легки на драку и хулиганство.  Обоим трудно сосредоточиться… Оба постоянно отвлекаются… Даже на фотографиях они чем-то похожи — вечно выходят размытыми.

Но один из них ходит в общую школу вместе с ровесниками, а второй — находится на особом обучении и школу может посещать только с тьютором, для чего родителям пришлось пройти восемнадцать кругов медицинских и педагогических документов. В чем разница?

В риталине.

 

Мальчику из Калифорнии врач после нескольких проб и ошибок подобрал подходящую лично для него дозировку риталина, и школьник на время учебы может сосредоточиться. Мальчик из Москвы не может получать риталин — это лекарство запрещено в России как наркотик. Врачи рекомендуют нейролептики, которые снижают активность ребенка, но не способствуют концентрации. А некоторые врачи — потихоньку  — советуют уехать туда, где ADHD можно компенсировать.

 

Но почему нельзя пить риталин в России?

Что вы! Это же наркотик. От него бывают психозы. Это непроверенное средство. Большая фарма травит население США метилфенидатом. К нему развивается привыкание! Это вещество строго запрещено! А главное — он не лечит ADHD!

Давайте попробуем разобраться, что в историях про ужасный метилфенидат (риталин, концерта, бифедин и много других торговых наименований) правда, а что нет.

И начать надо с того, что любое химическое вещество, которое попадает в организм, имеет положительные и отрицательные действия, причем и положительные и отрицательные могут усиливаться или ослабляться в зависимости от свойств конкретного организма. Но в целом мы более или менее представляем, что стакан воды подействует на нас так, а стакан этилового спирта — совсем иначе. Почти наверняка. Так и любое лекарственное средство имеет почти-наверняка действие, ради которого его и назначают, и почти-наверняка нежелательные эффекты, с которыми придется смириться, или их пытаться перекрыть другими лекарствами, или избегать конкретно этого лекарства, а пользоваться иными средствами. Например, почти все анальгетики, особенно если их пить регулярно, способствуют развитию гастрита, и мы можем заменять прием через рот на уколы, или пить анальгетики поверх смягчающей обволакивающей пищи, или пить защищающие желудок средства… или терпеть боль. Полезное и вредное действие идут, к сожалению, вместе.

Вся история фармацевтики состоит в том, чтобы подобрать такой состав лекарства, чтобы положительного действия было как можно больше, а вредного — как можно меньше. Развитие науки не стоит на месте, и более безопасных более действенных лекарств становится больше. Но идеальных препаратов на все случаи жизни не существует.

Риталин — не идеальное вещество.
Но стоит поговорить о том, существуют ли ситуации, когда плюс от его приема перевешивает минусы?

Однако, проблема в том, что вокруг запрещенного в России вещества ходит огромное количество слухов и мифов, и сначала нужно разобраться, что действительно  — реальные побочные эффекты, а что — выдумки.

Во-первых, метифенидат — не то же самое, что амфетамин, “винт”, метадон, метиламфетамин и т.д. Химическая формула метилфенидата ПОХОЖА  на метамфетамин — в ней тоже есть ароматическое кольцо и есть азот (N)

Но этого мало для того, чтобы объявить вещества “одним и тем же”! Все мы из курса общей химии знаем, что если в безобидной поваренной соли заменить всего один атом — Натрий — на атом Водорода — то получится совершенно несъедобная, опасная, агрессивная соляная кислота.

Многие родители детей с ОВЗ знают, что пантогам и пантокальцин, которые часто назначают детям — отличаются всего на один атом, но пантогам обычно действует возбуждающе, а пантокальцин — нет. Ароматическое кольцо присутствует в формулах великого множества разных веществ, и запрещать их все — немыслимо, мы останемся и без бензина, и без множества пластиков, красителей, и без очень многих вспомогательных веществ на производствах.

окус в том, что при наличии большого желания и некоторых химических знаний метамфетамин можно сделать из метилфенидата. Не в чашке на плите, конечно. Нужны не только знания, но и аппаратура, а главное — довольно большое количество метилфенидата (гораздо больше, чем в одной пачке таблеток концерты). Однако, стратегия антинаркотической борьбы в РФ с довольно давних пор строится именно на запретах. Добывают эфедрин из лекарств от кашля? — запрещают эти лекарства. Можно добыть амфетамин из риталина — запретим и его. К сожалению, случаев, когда люди привлекались к уголовной ответственности по факту обладания буквально одной упаковкой того или иного лекарства, на слуху довольно много.

Но позвольте, ведь говорят, что метилфенидат сам вызывает привыкание?
А вот этот вопрос сложен. Проблема в том, что метилфенидат, действительно, заметно повышает качество жизни у людей с ADHD. Им становится легче думать, легче себя социально вести, их начинают чаще хвалить и реже ругать. Их результаты — в учебе или в работе — становятся ощутимее. И человек _не_хочет_ обратно.
Эта зависимость — не физиологическая, вроде той, которую вызывают морфины.

При физиологической зависимости состояние “без препарата” становится хуже, чем “до первого применения препарата”.  Когда человек, который пил риталин, перестает его пить, его состояние становится просто таким же, каким оно было раньше. Более того, поскольку действие метилфенидата сильно ограничено во времени, обычно человек возвращается к себе-обычному через период от 4 до 10 часов, то есть, условно, к вечеру. Никто из принимающих риталин не начинает его искать, чтобы догнаться, едва его действие закончилось.

В большинстве статей, которые мне довелось читать, зависимость от риталина сравнивают с зависимостью от кофе. Когда человек не должен срочно заняться делом, а может отдыхать, то кофе и тем более риталин не приходит на ум даже давно употребляющим их людям. Но кофе все-таки может быть удовольствием, так что я скорее сравню риталин с очками. У меня минус девять. Я с удовольствием снимаю очки на ночь. Я могу ни разу не надеть их в тот день, когда мне ничего не нужно делать. Но на человека, который отнимет у меня очки в день, когда меня ждет много хлопот, я буду очень обижена, и мое горячее желание получить очки обратно вполне можно будет сравнить с горячностью наркомана, желающего свою дозу.

Очки не лечат близорукость. Кофе не лечит усталость. Риталин не лечит ADHD. Все эти вещи просто позволяют компенсировать симптоматику и быть более функциональными.

Очки имеют свои минусы — они могут натирать, при случайном падении или в драке осколки могут оставить человека без глаза или просто ранить лицо. Кофе имеет свои минусы, особенно для сердечников. Имеет свои минусы и риталин.

Очки дорого стоят. Производители очков просят за оправы немалые деньги, а за линзы — и того хуже. Риталин тоже недешевое средство, и, скорее всего, слухи о том, что его производители наживаются на пациентах, правдивы.

Когда мы покупаем ребенку его первые очки, то обычно понятно, что мы делаем это не от хорошей жизни и не ради баловства. Ребенок, обычно, не рад — его, скорее всего будут дразнить, ему придется привыкнуть беречь очки и заботиться о них. Но мы знаем, и транслируем ребенку, что суммарное качество его жизни очки повысят.

Очки могут не подойти, быть неудачно подобранными, компенсировать пороки зрения не полностью (особенно, если кроме близорукости у человека есть еще астигматизм или какие-нибудь другие проблемы). Вы не можете, просто заподозрив у себя проблемы со зрением, просто пойти и купить первые попавшиеся, даже очень качественные,  очки. Метилфенидат, точно так же, как и очки, должен подбирать по состоянию и весу ребенка специально подготовленный врач.

Но — сюрприз! — в России нет врачей, умеющих подбирать метилфенидат, поскольку, см. выше, препарат запрещен и его, в связи с этим, не изучают.

Есть ли еще какие-то затруднения, приходящие в тему компенсации ADHD риталином извне, не имеющие отношения к конкретной проблеме и ее решению?
Представьте себе, да.
Для родителей детей, получающих риталин в США, Израиле и Европе, чаще всего головной болью становится то, что риталин отбивает аппетит. Дети начинают не просто плохо есть, а ОЧЕНЬ плохо есть, худеют, плохо растут.
Совершенно здоровые взрослые, в разговоре с обеспокоенными родителями услышав “да, лучше учится, лучше концентрируется, но так похудел” — слишком часто с восторгом говорят “эх, мне бы такую таблетку!” Действительно, один только побочный эффект риталина может сделать его объектом большого интереса всех худеющих взрослых, которые не хотят держать жесткую диету, урезать желудок или экспериментировать с героином (от которого тоже, вообще-то, худеют). И это значит, что даже в тех странах, где риталин разрешен как лекарство, приходится очень жестко ограничивать его распространение, чтобы его не ели из посторонних соображений.  

Итак, еще не добравшись до вопроса, насколько риталин помогает или нет при ADHD, мы видим множество преград, стоящих между лекарством и пациентом — чрезмерную инициативность антинаркотических отделов полиции, отсутствие квалифицированных в вопросе именно этого препарата врачей, ажиотажный интерес к препарату посторонних лиц.

Но, предположим, что все эти преграды чудом исчезли (например, семья вывезла ребенка в страну, где риталин разрешен и получила у врача рецепт). Станет ли риталин “волшебной таблеткой”?

Нет, точно так же, как получивший даже самые хорошие очки человек не становится сразу ни метким стрелком, ни талантливым художником, ни знатоком звездного неба. Ребенок, получивший риталин, технически МОЖЕТ сосредотачиваться (но ему придется учиться делать это произвольно), он МОЖЕТ читать учебник (но ему надо догонять уже многое прочитавших сверстников), он МОЖЕТ писать аккуратно (но ему надо ставить почерк). Соответственно, любые дефекты поведения и обучения, которые были обусловлены неспособностью к сосредоточению внимания — не исчезнут сразу, но будут только постепенно уменьшаться при условии специальной воспитательной работы. Просто эта работа начнет, наконец, давать более заметные результаты.

Но, может быть, препарат неэффективен, и вред от него более значителен, чем польза?
Нет, эффект все-таки есть, и достаточно ощутимый. По результатам израильского исследования, коррекция с помощью риталина не только улучшает результаты учебы, но и снижает вероятность травм для детей с синдромом гиперактивности и нарушения внимания. (Я привожу именно эту ссылку, поскольку она на русском языке, похожих данных в англоязычном секторе более чем достаточно).

Так стоит ли бороться за то, чтобы метилфенидат мог быть куплен в России по рецепту врача? За то, чтобы психиатры и неврологи изучали фармакокинетику этого средства и могли бы его назначать, в случае необходимости?

Попробуйте спросить себе — а так ли нам нужны эти очки, линзы, операции коррекции зрения? Ведь вполне можно ходить и с палочкой! Есть профессии, не требующие зрения или, наоборот, удобные для близоруких (вышивание или бисероплетение), не всем нужно водить автомобиль, а те, у кого близорукость слабая — могут, вообще-то, и притерпеться?

Как-то обидно звучит. Человек МОГ бы быть полноценным членом общества, и метод известен… Но получить его нельзя.

Наконец, ниже я приведу таблицу, в которой перечислены побочные эффекты риталина и препаратов, прописываемых детям с сильным  ADHD отечественными психиатрами. (Все данные взяты из википедии). Да, риталин имеет негативные побочные эффекты. Но было бы ложью заявлять, что “проверенные, надежные” средства их не имеют.

На сегодня проблема коррекции ADHD имеет больше вопросов, чем ответов. И увы, не похоже на то, чтобы на эти вопросы кто-то ответил. Лекарство есть. Мы его не получим.

 

Риталин	Рисполепт	Арипипразол	Тералиджен
Наиболее частые побочные действия — тревога и бессонница; оба они дозозависимы. К другим побочным эффектам относятся аллергические реакции, анорексия, тошнота, головокружение, головная боль, депрессия, дискинезия, тахикардия, стенокардия, нарушения сердечного ритма, боли в животе[6], нарушения зрения, нервозность, сонливость[7]. Приём высокой дозы метилфенидата может привести к развитию психоза. При длительном применении препарата возможно снижение веса[6]. Продолжительный приём в высоких дозах иногда приводит к задержке роста ребёнка[8]. Метилфенидат может вызывать привыкание].	Со стороны нервной системы: седативное действие[8], сонливость, повышенная утомляемость, бессонница, ажитация, тревога, головная боль, головокружение, нарушение концентрации внимания, неясность зрения, экстрапирамидные симптомы (тремор, ригидность, гиперсаливация, брадикинезия, акатизия, острая дистония), мания или гипомания, инсульт (у пожилых больных с предрасполагающими факторами), гиперволемия (либо из-за полидипсии, либо из-за синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона), поздняя дискинезия (непроизвольные ритмические движения преимущественно языка и/или лица), злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, мышечная ригидность, нестабильность автономных функций, нарушение сознания и повышение уровня креатинфосфокиназы), нарушения терморегуляции и эпилептические припадки. Экстрапирамидные симптомы рисперидон вызывает значительно чаще, чем другие атипичные антипсихотики[9]; для него также характерен сравнительно высокий риск поздней дискинезии (в случае применения этого препарата в высоких дозах)[10]. У пациентов с гипонатриемией приём рисперидона может приводить к судорогам[8]. Побочным эффектом рисперидона также может быть развитие депрессии[11]. Рисперидон может вызывать негативные расстройства (у здоровых добровольцев разовая доза вызывала абулию, аффективное уплощение и алогию)[12]. Со стороны пищеварительной системы: запоры, диспепсия, тошнота или рвота, боль в животе, повышение активности «печеночных» трансаминаз, сухость во рту, гипо- или гиперсаливация, анорексия и/или усиление аппетита, повышение или снижение массы тела. Сообщалось о нарушении функции печени у молодых мужчин, принимавших рисперидон, которое развилось вслед за появлением избыточного веса; при ультразвуковом исследовании были выявлены признаки жировой инфильтрации печени[13]. Со стороны сердечно-сосудистой системы: удлинение интервала QT[14], повышение артериального давления, при высоких начальных дозах — ортостатическая гипотензия и рефлекторная тахикардия[15]. Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопеническая пурпура[8], нейтропения. Со стороны эндокринной системы: сахарный диабет[16]; часто[17][18] (по различным данным, в 35—94 % случаев[18]) — гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия может приводить к снижению полового влечения и нарушению половой функции, аменорее, галакторее[19], гинекомастии, снижению или отсутствию потенции[20], бесплодию[20][21], гипертрихозу, себорее волосистой части головы, поредению волос, развитию остеопороза, возникновению сердечно-сосудистых расстройств[20], увеличению массы тела, аутоиммунным нарушениям, водному и электролитному дисбалансу[17], риску развития рака молочной железы[19], сахарного диабета II типа[22], опухоли гипофиза[23]. Психические проявления длительной гиперпролактинемии могут включать в себя депрессию, тревогу, раздражительность, нарушения сна, а также повышенную утомляемость, слабость, снижение памяти[20]. Повышение пролактина при терапии рисперидоном более выражено, чем при терапии другими атипичными антипсихотиками (кроме амисульприда), которые чаще всего характеризуются клинически незначимой преходящей гиперпролактинемией[24], и даже более выражено, чем при терапии типичными антипсихотиками[25]. При терапии рисперидоном могут наблюдаться показатели пролактина, в десятки раз превышающие нормативные[26]. Рисперидон может оказывать влияние на уровень пролактина даже при приёме в низких дозах[27]. При терапии Рисполептом Конста (пролонгированным рисперидоном) гиперпролактинемия может сохраняться в течение 6 месяцев после отмены препарата[28]. Со стороны мочеполовой системы: зачастую — приапизм, нарушения эрекции, нарушения эякуляции, аноргазмия, недержание мочи, редко — опухоль надпочечников. Аллергические реакции: ринит, кожная сыпь[15], ангионевротический отек, фотосенсибилизация. Со стороны кожных покровов: сухость кожи, гиперпигментация, зуд. Прочие: нарушения аккомодации[8], артралгия.	Со стороны сердечно-сосудистой системы: Очень редко — обморок; редко — вазовагальный синдром, расширение границ сердца, трепетание предсердий, тромбофлебит, внутричерепное кровотечение, ишемия головного мозга; нечасто — брадикардия, сердцебиение, инфаркт миокарда, удлинение интервала QT, остановка сердца, кровоизлияния, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, AV блокада, ишемия миокарда, тромбоз глубоких вен, флебит, экстрасистолия; часто — ортостатическая гипотензия, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: Очень редко — повышение активности АЛТ и ACT; редко — эзофагит, кровотечение из дёсен, глоссит, мелена, кишечное кровотечение, язва 12-перстной кишки, хейлит, гепатит, увеличение размеров печени, панкреатит, прободение кишечника; нечасто — повышение активности OA; повышение аппетита, гастроэнтерит, затрудненное глотание, метеоризм, гастрит, зубной кариес, гингивит, геморрой, желудочно-пищеводный рефлюкс, желудочно-кишечные кровоизлияния, периодонтальный абсцесс, отёк языка, недержание кала, колит, ректальные кровоизлияния, стоматит, изъязвления слизистой оболочки полости рта, холецистит, фекалома, кандидоз слизистой оболочки полости рта, холелитиаз, отрыжка, язва желудка; часто — диспепсия, рвота, запор; очень часто — тошнота, анорексия. Аллергические реакции: Очень редко — анафилаксия, ангионевротический отек, зуд и крапивница. Со стороны опорно-двигательного аппарата: Очень редко — повышение активности КФК, рабдомиолиз, тендинит, тенобурсит, ревматоидный артрит, миопатия; нечасто — оссалгия, артралгия, миастения, артрит, артроз, мышечная слабость, спазмы мышц, бурсит; часто — миалгия, судороги мышц. Со стороны нервной системы: Редко — бред, эйфория, буккоглоссальный синдром, акинезия, угнетение сознания вплоть до потери сознания, гипорефлексия, навязчивые мысли, злокачественный нейролептический синдром; нечасто — дистония, мышечные подёргивания, снижение концентрации внимания, парестезия, треморконечностей, импотенция, брадикинезия, понижение/снижение либидо, панические реакции, апатия, дискинезия, снижение памяти, ступор, амнезия, инсульт, гиперактивность, деперсонализация, миоклонус, подавленное настроение, гиперрефлексия, замедление мыслительной функции, повышенная чувствительность к раздражителям, гипотония, нарушение глазодвигательной реакции; часто — головокружение, тремор, экстрапирамидные расстройства, психомоторное возбуждение, депрессия, нервозность, повышенное слюноотделение, враждебность, суицидальные мысли, мания, нетвердая походка, спутанность сознания, сопротивление выполнению пассивных движений (синдром «зубчатого колеса»); очень часто — бессонница, сонливость, акатизия. Со стороны дыхательной системы: Редко — кровохарканье, аспирационная пневмония, усиленное выделение мокроты, сухость слизистой оболочки полости носа, отёк лёгких, лёгочная эмболия, гипоксия, дыхательная недостаточность, апноэ; нечасто — бронхоспазм, носовое кровотечение, икота, ларингит; часто — одышка, пневмония. Со стороны кожных покровов: Редко — макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит, крапивница; нечасто — акне, везикулобуллезная сыпь, экзема, алопеция, псориаз, себорея; часто — сухость кожи, зуд, повышенная потливость, изъязвления кожи. Со стороны органов чувств: Редко — усиленное слезотечение, частое мигание, наружный отит, амблиопия, глухота, диплопия, внутриглазное кровоизлияние, фотофобия; нечасто — сухость глаз, боль в глазах, звон в ушах, воспаление среднего уха, катаракта, потеря вкуса, блефарит; часто — конъюнктивит, боль в ушах. Со стороны мочеполовой системы: Редко — боль в молочной железе, цервицит, галакторея, аноргазмия, жжение наружных половых органов, глюкозурия, гинекомастия, нефролитиаз, болезненная эрекция; нечасто — цистит, учащенное мочеиспускание, лейкорея, задержка мочеиспускания, гематурия, дизурия, аменорея, преждевременная эякуляция, влагалищное кровотечение, вагинальный кандидоз, почечная недостаточность, маточное кровотечение, меноррагия, альбуминурия, никтурия, полиурия, позывы к мочеиспусканию; часто — недержание мочи. Со стороны обмена веществ: Редко — гиперкалиемия, подагра, гипернатриемия, цианоз, закисление мочи, гипогликемия; нечасто — дегидратация, отёки, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гиперлипидемия, жажда, повышенное содержание мочевины крови, гипонатриемия, железодефицитная анемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, повышение активности ЛДГ, ожирение; часто — снижение массы тела. Прочие: Редко — боль в горле, скованность в спине, тяжесть в голове, кандидоз, скованность в области горла, синдром Мендельсона, тепловой удар; нечасто — боль в области таза, отёк лица, недомогание, светочувствительность, боль в челюсти, озноб, скованность челюсти, метеоризм, напряжение в груди; часто — гриппоподобный синдром, периферические отеки, боль в грудной клетке, в шее.	Сонливость, вялость, быстрая утомляемость; парадоксальная реакция (беспокойство, возбуждение, «кошмарные» сновидения, раздражительность); экстрапирамидные расстройства (тремор, акатизия, паркинсонизм)[1]; редко — спутанность сознания, учащение ночных апноэ, повышение судорожной активности (у детей). Со стороны органов чувств: Нечёткость зрительного восприятия (парез аккомодации), шум или звон в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы:] Головокружение, снижение артериального давления, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: Сухость во рту, атония желудочно-кишечного тракта, запоры, снижение аппетита. Со стороны дыхательной системы: Сухость в носу, глотке, повышение вязкости бронхиального секрета. Со стороны мочевыделительной системы: Атония мочевого пузыря, задержка мочи.