Работа с нарушениями сна с помощью поведенческих методов

Работа с нарушениями сна с помощью поведенческих методов:

Работа с предшествующими условиями, Шейпинг и

Изменение времени засыпания со стоимостью реакции

• Кузьмицкая Марина (Курс BcaBA Шаповаловой Ольги, 3-й модуль)

С нежелательным поведением «засыпания ребенка 6,5 лет только в присутствии родителя в кровати и регулярные вставания ночью» успешно работают родители в ходе эксперимента, используя «Multiple TreatmentReversal Design”. Применяемые методы поведенческой коррекции: манипулирование предшествующими факторами (Удо Б. Брак 2007), шейпинг и Faded bedtime with responsecost (Piazza&Fisher, 1991). По итогам эксперимента выбран шейпинг, как наиболее успешный метод и исключены медицинские проблемы, как основная причина, вызывающая ночные вставания ребенка.

Нарушения сна являются одними из наиболее часто встречающихся поведенческих проблем, отмеченных у маленьких детей (Kataria, Swanson, &Trevathan, 1987). Среди основных проблем отмечаются: проблемы с засыпанием, проблемы с ночными пробуждениями, ночные кошмары, ночные страхи и лунатизм, проблемы с расписанием сна и ночное недержание. (Gadaire, 2013).

Основные проблемы, связанные с нарушениями сна — это невнимательность, гиперактивность, раздражительность, низкая способность к адаптации и рост агрессивного поведения и самоагрессии. Для семьи проблемы со сном у ребенка также вызывают раздражительность, психопатологии (депрессию), слабое следование рекомендациям лечащих специалистов, проблемы среди супругов и увеличение числа случаев физического насилия над детьми. (Gadaire, 2013).

Основными поведенческими технологиями вмешательства в проблемы нарушения сна на настоящий момент являются: манипулирование предшествующими факторами (рутина отхода ко сну) (Удо Б. Брак 2007), безусловное вымирание, последовательное вымирание, вымирание с присутствием родителя (Reid et al 1999), метод «Извини, я на минуточку», (Kuhn, 2007), метод Fadedbedtime with response cost — «Изменения времени засыпания со стоимостью реакции»*(Piazza&Fisher, 1991) , метод «Разрешение не спать» (Friman et al 1999).

Данная статья является описанием эксперимента, проведенного родителями в течение 30 дней, у себя дома, с применением возвратного дизайна A-B-C-D-A-С, ( сравнивались воздействия трех условий эксперимента на начальный уровень) , с использованием «Манипулирования предшествующими условиями, шейпинга и метода Faded bedtime withresponse cost.

* ввиду длинного и не совсем понятного названия в дальнейшем автор статьи будет называть этот метод по-английски

Цели эксперимента — проверить, какой из вышеперечисленных поведенческих методов воздействия на проблемы со сном является более результативным для одного конкретного ребенка — дочери автора.

Методология

Стеша, девочка 6,5 лет, диагноз РАС, живет в полной семье с сестрой (5,5 лет). Спит в отдельной комнате с сестрой. Днем посещает детский сад и различные коррекционные занятия. Медикаменты на момент проведения интервенции не принимались. Постановка проблемы родителями (которая является описанием начального уровня): «девочка засыпает, только если мама/папа лежат с ней рядом в кровати, обнимая ее. Ночью несколько раз — до 7 раз за ночь — просыпается и зовёт родителей или приходит к ним в кровать».

Рабочее определение целевого поведения «Самостоятельное засыпание» — Стеша засыпает, лежа на кровати одна, в течение 15 минут с момента укладывания в кровать (или проснувшись ночью). Родители могут присутствовать рядом с кроватью в момент вечернего засыпания, но не подходят к Стеше ночью.

Основным измеряемым параметром прямого наблюдения было выбрано количество ночных подходов родителей к Стеше. Если на ранних этапах эксперимента Стеша засыпала, держась за родителей – это считалось как один эпизод «ночного подхода к ребенку». Дополнительными данными в эксперименте было время засыпания ребенка.

Ввиду очевидных сложностей не было возможности перекрестного наблюдения обоих родителей (укладывал и вставал ночью один из родителей) – «бодрствующий родитель» ставил галочку на листке около кровати, а утром данные сводились в общую таблицу.

Дизайн и процедура

В течение недели собирались исходные данные. Данные отражены в Графике 1 и 2. Время подъема Стеши утром 8:30 – 9:30, независимо от времени засыпания вечером.

В процессе выбора методов воздействия — методы вымирания не использовались из-за предполагаемой сильной эмоциональной реакции (в семье есть история совместного сна с родителями в одной кровати), а также множества других возможных побочных эффектов. Метод «Извини, я на минуточку» использовался в прошлом и не дал никаких результатов — ребенок при выходе родителя из комнаты вставал и выходил за ним.

Таким образом, для проведения эксперимента было выбрано три следующих метода интервенции:

Метод манипулирования предшествующими факторами (В), то есть установление рутины отхода ко сну. Этот метод заключался в установлении строгой процедуры отхода ко сну (выключается основной свет в квартире, за час до сна Стеша не смотрит детские программы, не слушает музыку, мама читает книгу детям вслух), Затем выключается свет, и дети предположительно засыпают (младшая сестра всегда засыпает в течение 10 минут после того,как выключается свет). В случае незасыпания Стеши — она идет в другую комнату, там вместе с родителями сидит на диване – сначала работает телевизор с взрослой программой, потом телевизор выключается, Стеша сидит в полутемноте, потом Стеша с одним из родителей идет в кровать. Кроме того, поменяли местами положение подушек в кровати (Стешину, удобную для нее подушку, положили на «родительское» место — где раньше засыпала с ребенком мама/папа).

Метод шейпинга(С) заключался в постепенном изменении положения родителя во время засыпания Стеши (сначала родитель лежит на кровати с ребенком, обязательно обнимая ее — это требование Стеши, в другой день родитель сидит на кровати рядом со Стешей, обнимая её, в другой день родитель просто сидит на кровати ближе к ногам Стеши, в другой день родитель сидит на стуле рядом с кроватью и обнимает ее, в другой день родитель сидит рядом с кроватью на стуле и не обнимает Стешу).

Метод Faded bedtime with responsecost (D) описан в следующем протоколе: в начале было посчитано среднее время засыпания Стеши (22:30) и добавлено 30 минут для начала интервенции. Далее Стеша и мама/папа шли в кровать в 23 часа и, если Стеша не засыпала в течение 15 минут, то её поднимали, вели в другую комнату, и она не спала 30 минут (смотрела взрослый фильм, или Стеша рассматривала книжки сама, без предоставления ей внимания). Потом возвращались в кровать, если не засыпала, то процедура повторялась. На следующий день время укладывания спать считалось, как время фактического засыпания минус 15 минут.

Поощрениями для Стеши являлись тактильные ощущения, получаемые от родителей (поглаживания по голове во время засыпания), вербальные похвалы — «Стешенька, умница, спи-спи» и если она смирно лежала в постели не меньше 3-х минут — рассказ мамой «Доктора Айболита».

Результаты и дискуссия

В целом нужно отметить эффективность всех трех методов воздействия, что видно на графике. Общий эффект воздействия очень значительный — среднее количество ночных просыпаний снизилось с 5,33 в первой фазе графика до 0,83 в последней. Из графика видно, что применение метода «Faded bedtimewith response cost» привело к увеличению времени отхода ко сну, в среднем с 23.00 до 24.00, поэтому данный метод в дальнейшем не применялся.

По итогам эксперимента был выбран шейпинг, как наиболее эффективный метод, не затрагивающий время засыпания ребенка.

Хочется отметить, что более позднее засыпание, которое явилось побочным результатом проведенного эксперимента , возможно повлияло на уменьшение количества пробуждений ночью — и в целом очень благотворно отразилось на продуктивной деятельности Стеши в течение дня.

Педагоги отмечают ее собранность, отсутствие капризов и увеличение интереса к учебным процессам. То есть, сон стал более коротким по количеству часов, но более крепким — и, соответственно, во время такого сна Стеша лучше стала восстанавливаться.

С помощью этого эксперимента родители также исключили наличие медицинских проблем, не позволяющих ребенку полноценно спать (бессоница, ночные кошмары, парасомнии и т. д.).

Данные, полученные в ходе эксперимента, хотя и имеют практическую ценность для конкретной семьи, но не являются репрезентативными, так как не было возможности провести процедуру перекрестного наблюдения и не было возможности досконального соблюдения процедуральной целостности внутри фаз интервенции. То есть, рутина отхода ко сну после установления во второй фазе эксперимента не менялась и соблюдалась до конца.

Однако, в качестве практических рекомендаций, все три методики, как способы поведенческой работы с нарушениями сна, можно посоветовать для использования другим родителям, при условии четкого соблюдения правил проведения эксперимента в АВА.

Данный эксперимент был бы невозможен, если бы младшая дочь не обладала таким выдающимся по крепости сном — ни разу за 30 дней эксперимента младшая дочь не проснулась!

Использованная в работе над статьей литература

Gadaire Dana (2013) Florida Institute of Technology. Online lecture. Behavioral Approaches to Treating Childhood Sleep Disturbance.

Friman, P.C., Hoff, K.E., Schnoes, C., Freeman, K.A., Woods, D.W., and Blum, N. (1999). The bedtime pass: An approach to bedtime crying and leaving the room. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 153(10), 1027-9.

Kataria, S., Swanson, M.S. & Trevathan, G.E. (1987) Persistence of sleep disturbances in preschool children. Journal of Pediatrics, 110, 642-646.

Piazza, C.C. & Fisher W. (1991) A faded bedtime with response cost protocol for treatment of multiple sleep problems in children. Journal of Applied Behavior Analysis, 24, 129-140.

Reid, M. J., Walter, A. L., & O’Leary, S. G. (1999). Treatment of young children’s bedtime refusal and nighttime wakings: A comparison of «standard» and graduated ignoring procedures. Journalof Abnormal Child Psychology, 27, 5-16.

Удо Б. Брак. Ранняя диагностика и коррекция Практическое руководство Том 2, стр. 35., Москва, Издательский центр «Академия», 2007.